28 May Editorial: «Tratamiento Farmacológico y Farmacogenética del TDAH»
El TDAH es un trastorno neurobiológico que afecta al 2-12% de la población pediátrica mundial.
Se sabe que es un proceso crónico, cuya evolución es desde la infancia hasta la adolescencia y/o edad adulta en el 50-70% de los pacientes. Tiene graves repercusiones en la vida del niño: dificultades cognitivas (funciones ejecutivas), académicas, conductuales (negativista desafiante, conductas de riesgo: drogas, sexualidad, accidentes, delincuencia), emocionales (baja autoestima, ansiedad, culpa), familiares y sociales (interacción muy difícil con los amigos, la pareja, en el trabajo, incluso problemas con la justicia).
Actualmente existen una serie de barreras para realizar la detección, el diagnóstico y el tratamiento. Algunas de ellas son: la escasa formación de los agentes educativos y sanitarios; el bajo nivel de conocimiento y concienciación de la población sobre el TDAH… Contribuyendo así, a la creación de prejuicios y falsas creencias muy peligrosas para la sociedad y a la ausencia de una política sanitaria-educativa unificada. Por ello es importante antes de establecer un diagnóstico clínico basado en los dos sistemas de clasificación internacional (DSMV y CIE-10), que el facultativo esté entrenado y tenga experiencia en dicha patología. Con el fin de evitar evaluaciones “express”; y diagnósticos de TDAH en un momento evolutivo del niño donde la inatención, la impulsividad, la hiperactividad y la falta de recursos de regulación emocional son características de la gran mayoría de niños o son consecuencia de otro trastorno del aprendizaje (dislexia…)
Los objetivos fundamentales del tratamiento no deben limitarse a mejorar a corto plazo los síntomas nucleares del trastorno, sino que debemos incidir en la importancia de tratar a los niños de forma global, incluyendo el tratamiento de los posibles trastornos comórbidos, así como fomentar cambios en el entorno de la familia y escuela para conseguir la mejor integración posible del niño .
Desde 1996, la Academia Americana de Pediatría recomienda el tratamiento farmacológico como parte inicial del abordaje terapéutico, dentro siempre de un tratamiento multimodal e individualizado que a menudo incluye también intervenciones conductuales, psicoeducativas y psicológicas. Este tratamiento multimodal es el abordaje más eficaz del TDAH. El tratamiento farmacológico es el tratamiento de elección en los niños y adolescentes con TDAH moderado y grave con una respuesta favorable al primer tratamiento utilizado en el 70-80% de los pacientes.
Hasta ahora los psicoestimulantes han sido la medicación de primera línea en el TDAH. Los “estimulantes” o simpaticomiméticos elevan el nivel de alerta y actividad del SNC y tienen una estructura y acción similar a las catecolaminas. En España hay dos clases aprobados para el TDAH: metilfenidato y anfetaminas. Su farmacodinamia consiste en bloquear el transportador y así la recaptación de dopamina y noradrenalina y, también, aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina al espacio intersináptico.
El metilfenidato se presenta en forma de liberación inmediata (Rubifén y Medicebrán), en cápsulas de liberación modificada (Medikinet y Equasym) y en forma de liberación prolongada (Concerta). En términos generales los fármacos de liberación retardada presentan las ventajas de administrarse en una sola toma, bajo potencial de abuso, mejor adherencia al tratamiento, evitar el efecto rebote y producir menos sensación de tristeza al no tener un pico plasmático tan elevado. Por otra parte cabe destacar los efectos adversos de los estimulantes: insomnio de conciliación, disminución del apetito, cefaleas y nerviosismo.
La lisdexanfetamina es una forma de dextroanfetamina conjugada con el aminoácido lisina, un profármaco de dextroafetamina que es inactivo fuera del cuerpo humano. En España está aprobada desde 2014 como parte de un programa de tratamiento integral para el TDAH en niños a partir de 6 años, cuando la respuesta al tratamiento previo con metilfenidato se considera clínicamente inadecuada.
Los estimulantes son muy seguros y eficaces, pero una 10-30% de los niños con TDAH no responden o no toleran los efectos adversos. La duración corta de los estimulantes, la falta de respuesta, los efectos adversos, el potencial de abuso y el estigma de tomar una medicación controlada, son razones para considerar los no-estimulantes. La única medicación aprobada en España para su uso en atomoxetina.
La atomoxetina inhibe muy selectivamente el transportador presináptico de noradrenalina, y así inhibe la recaptación de noradrenalina. La eficacia de la atomoxetina en niños (6-11 años) y adolescentes (12-18 años ) con TDAH se ha demostrado en al menos 12 estudios doble-ciego controlados con placebo y en adultos.
No existen diferencias significativas de eficacia, seguridad y tolerabilidad cuando se compara con el metilfenidato. Su uso en TDAH está asociado a trastorno por tics o síndrome de Tourette, parece no empeorar lo tics, incluso puede mejorarlos. Cuando coexisten TDAH y síntomas ansioso-depresivos o trastornos de tipo obsesivo-compulsivo, la atomoxetina parece mejorar ambos aspectos. La disminución del apetito es el efecto adverso más observado, pudiendo aparecer también eventos gastrointestinales que suelen ser transitorios y leves. No presenta síntomas de rebote o síndrome de abstinencia y tampoco ha demostrado potencial de abuso.
La farmacogénetica nos proporciona una nueva metodología para desvelar la heterogeneidad de las respuestas a los distintos fármacos, identificando los genes que favorecen o dificultan la respuesta a los mismos e influyen sobre la aparición de efectos adversos.
Recientemente, estudios preliminares sobre la farmacogenética del metilfenidato en el TDAH, sugieren que algunos de los genes candidatos a mediar en la respuesta, son justamente aquellos relacionados con los sitios de acción de los estimulantes en las rutas metabólicas de los neurotransmisores o en los receptores de dopamina y noradrenalina.
Evidencias de estudios farmacológicos hicieron del gen DAT1 (gen transportista de la dopamina), uno de los más investigados en TDAH. Algunos estudios de VNTR (número variable de repeticiones en tándem) de 40pb, encontraron la asociación de una mayor frecuencia de individuos homocigotos con el alelo 10R y una peor respuesta al metilfenidato. Sin embargo, tales hallazgos no se confirman en otros estudios.
Otros genes del sistema dopaminérgico, además de los ya citados, junto con genes que actúan en las rutas de otros sistemas de neurotrasmisores, también han sido relacionados con la respuesta terapéutica del metilfenidato. Algunos de los genes ya investigados presentaron resultados positivos: gen del receptor adreérgico alfa 2ª (ADRA2A); gen del transportista de noradrealina (NET1); gen del transportista de serotonina (5-HTT), gen de la enzima catecol-lo metiltransferasa (COMT); gen de la enzima triptófano hidroxilasa 2 (TPH2); gen de la proteína asociada al sinaptosoma de 25 KDa (SNP25).
En términos generales los resultados evidencian en su gran mayoría, que no son consistentes, probablemente debido a la heterogeneidad metodológica entre los estudios.
Por tanto el desarrollo de estrategias individualizadas de tratamiento, basadas en el conocimiento de los predictores genéticos de la respuesta al medicamento, puede llevar a la optimización del manejo clínico, a la mejora de la tolerancia y al aumento de adhesión de los pacientes al tratamiento.
Además, la identificación de los genes asociados al TDAH o predictores de la respuesta al tratamiento, puede promover el descubrimiento de nuevos blancos, a parte del desarrollo de nuevos fármacos para la terapia del trastorno.
BIBLIOGRAFÍA
C. Soutullo Esperón, M.J. Álvarez Gómez. Tratamiento farmacológico del TDAH basado en la evidencia. Pediatría Integral 2014; XVIII (9): 634-642.
F. Mulas, L. Mattos, R .Gandía, M. Etchepareborda, T. Ortiz. Nueva Farmacología y anatamía funcional bioeléctrica del TDAH. http://www.invanep.com/curso2007/Resumen021800.html
Luiz Oliveira Da Silva. FARMACOTERAPIA DO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE NO BRASIL: UMA REVISÃO DA LITERATURA. Monografia apresentada ao Curso de Bacharelado em Farmácia da Faculdade Maria Milza, como requisito parcial para obtenção do título de graduado.
Celia Beitía Meliá – Directora de CBM Gabinete de Logopedia
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